|
|
Ucz się dziewczę ucz..... >;P
Agnieszka Popiel
Szkoła Wyższa Psychologii Społecznej w Warszawie
Zaburzenie osobowości z pogranicza
— wyzwanie terapeutyczne
Borderline personality disorder
— therapeutic challenge
Artykuł opracowany z ramach Programu PL0088 Mechanizmu Finansowego Islandii,
Liechtensteinu i Norwegii oraz Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego
Abstract
Treatment of borderline personality disorder frequently leads to hopelessness and helplessness attitudes in the-
rapists. BPD patients are among most frequently hospitalized due to impulsivity and suicidal attempts (with a risk
of committed suicide of 10%), but frequent hospitalizations do not lead to positive outcomes. Research on
effectiveness of psycho- and pharmacotherapy so far have not led to clear results reflected in treatment algori-
thms. There is, however, the area of research that shows that effective treatments for BPD have been developed
and might be disseminated after more solid empirical support is available.
The paper presents an overview of state of art research on diagnosis, ethiology and treatment of borderline
personality disorder.
Psychiatry 2011; 8, 2: 64–78
key words: borderline personality disorder, diagnosis, treatment, cognitive-behavioural
therapy, psychodynamic therapy, effectiveness, treatment algorithms
Zaburzenie osobowości z pogranicza
— charakterystyka kliniczna
Sformułowanie borderline („z pogranicza”) w odnie-
sieniu do zaburzenia osobowości pojawiło się w psy-
chopatologii na początku XX wieku dla określenia
osób, których sposób funkcjonowania wskazywał na
istnienie dolegliwości psychicznych, jednak obowią-
zujący wówczas w psychopatologii podział na zabu-
rzenia psychotyczne i nerwicowe nie wystarczał do
opisu tego rodzaju zaburzeń. Zgłaszające się do te-
rapeuty osoby prezentowały często problemy wiążą-
ce się z dużą wrażliwością emocjonalną, doświad-
czaniem niezrozumiałego dla nich i trudno poddają-
cego się kontroli wzbudzenia wegetatywnego, okre-
sów niepokoju i smutku, czyli opisywały funkcjono-
wanie typowe dla „neurotyków”, jak wówczas okre-
ślano osoby z zaburzeniami lękowymi. Zarówno pod-
czas samej terapii, jak i w innych sytuacjach życio-
wych zachowywały się często w sposób nietypowy
dla osób neurotycznych, odzwierciedlający specyficz-
ne postrzeganie rzeczywistości przez pryzmat poczu-
cia skrzywdzenia, podejrzliwości. Wyrazem tego by-
wały przejściowe objawy — nastawienia, krótkotrwa-
łe epizody urojeniowe, tendencje do samouszkodzeń,
zachowań ryzykownych i impulsywnych prób samo-
bójczych — które skłaniałyby klinicystę do zaliczenia
ich do grupy zaburzeń psychotycznych (borderline
schizophrenia, schizofrenia pseudonerwicowa). Jed-
nak sam przebieg dolegliwości, emocjonalność pa-
cjentów, na którą składają się duża intensywność
reakcji emocjonalnych (silne wyrażanie głównie smut-
ku i złości), a także trudność z wyhamowaniem raz
wzbudzonej emocji, dotkliwe odczucia pustki z czę-
stymi kryzysami tożsamości oraz sposób wchodze-
nia w relacje z innymi, sugerowałyby bliskość zabu-
rzeniom nerwicowym. Pojęcie „osobowość z pogra-
nicza”, odwołujące się do koncepcji psychoanalitycz-
nej (jako organizacja struktury osobowości) czy do
psychopatologii opisowej (jako zespół cech osobo-
wości stanowiących bardzo różnorodną mieszaninę
cech neurotycznych i psychotycznych), dobrze od-
dają inne, bardziej współczesne sformułowania, ta-
kie jak chociażby spopularyzowane przez amerykań-
skiego psychiatrę Hagopa Akiskala określenie „sta-
bilna niestabilność”. Również z punktu widzenia psy-
chopatologii rozwojowej mamy do czynienia z „po-
graniczem”. Objawy wymykają się użytecznemu kli-
nicznie podziałowi na zaburzenia eksternalizacyjne
i internalizacyjne, bowiem młodzi ludzie prezentują
objawy z obu stron: eksternalizacyjną impulsywność,
a zarazem internalizacyjną tendencję do wahań na-
stroju. Odróżnia to młode osoby cierpiące na osobo-
wość z pogranicza zarówno od pacjentów o osobo-
wości antyspołecznej (mieszczącej się w czysto eks-
ternalizacyjnej grupie problemów, takich jak impul-
sywność czy zaburzenia zachowania), jak i od osób
przejawiających zaburzenia internalizacyjne — lęko-
we czy depresyjne.
Uwzględniając rozbieżności w wynikach badań epi-
demiologicznych, można stwierdzić, że zaburzenie
osobowości z pogranicza występuje u około 1–2%
populacji, lecz już wśród pacjentów korzystających
z opieki ambulatoryjnej stanowi 10–15%, a wśród osób
hospitalizowanych z powodu zaburzeń psychicznych
30–60% [1]. Dwie trzecie osób z tym zaburzeniem
to kobiety. Gabbard sugeruje, że umowna reguła kli-
nicystów „20:80” stosuje się zwłaszcza do pacjen-
tów z osobowością z pogranicza (20 procent pacjen-
tów pochłania 80 czasu, zasobów poznawczych
i emocjonalnych terapeuty) [2]. Warto zauważyć, że
typowe dla osobowości z pogranicza cechy są cha-
rakterystyczne dla czasów, w których żyjemy. W prze-
ciwieństwie do schizofrenii czy depresji ani postacie
biblijne, ani szekspirowskie nie wykazują cech cha-
rakteryzujących osobowości z pogranicza, a pierw-
sze opisy tego typu zachowań sięgają XIX wieku.
Rozpoznawanie
Kryteria diagnostyczne obu systemów klasyfikacyjnych
różnią się na tyle, że mogłoby to być przyczyną roz-
bieżnych danych epidemiologicznych dotyczących
rozpowszechnienia osobowości z pogranicza.
Według International Statistical Classification of Di-
seases and Related Health Problems (ICD-10) zabu-
rzenie osobowości z pogranicza jest podtypem oso-
bowości chwiejnej emocjonalnie, której temperamen-
talny trzon stanowi osobowość impulsywna, a do-
datkowe cechy (dwie spośród pięciu) mogą skłaniać
do rozpoznania osobowości z pogranicza [3].
W Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disor-
ders, Fourth edition, Text revision (DSM-IV-TR) nie
wyodrębnia się osobowości impulsywnej, do rozpo-
znania osobowości z pogranicza wymagane jest speł-
nienie 5 z 9 kryteriów diagnostycznych, impulsyw-
ność nie musi więc dominować w obrazie klinicz-
nym. W klasyfikacji tej występuje kryterium dziewią-
te, którego nie ma w ICD-10. Brzmi ono: „Przemija-
jące objawy paranoidalne lub poważne objawy dy-
socjacyjne jako reakcja na stres” [1]. Brak zaliczenia
tego kryterium do specyficznych dla osobowości
z pogranicza objawów może skutkować nadmiernie
częstym rozpoznawaniem zaburzeń psychotycznych
u osób z osobowością z pogranicza (tab. 1).
Sama refleksja kombinatoryczna wskazuje na wielką
różnorodność obrazu klinicznego osobowości z po-
granicza (126 kombinacji objawów). Różnorodność
ta wiąże się jednocześnie z trudnościami diagno-
stycznymi.
Innym sposobem klasyfikowania problemów zgłasza-
nych przez osoby z osobowością z pogranicza jest
pogrupowanie objawów zaburzenia w domeny od-
zwierciedlające obszary trudności w funkcjonowaniu.
Wobec wątpliwości dotyczących występowania za-
burzenia osobowości z pogranicza jako odrębnej jed-
nostki nozologicznej przeprowadzono badania, któ-
rych wyniki potwierdziły istnienie trzech skorelowa-
nych wzajemnie głównych czynników: zaburzeń
w relacjach interpersonalnych, dysregulacji emocjo-
nalnej i dysregulacji behawioralnej [4].
Robocza grupa ekspertów powołana w celu weryfi-
kacji istniejących i opracowania nowych kryteriów
Tabela 1. Porównanie kryteriów rozpoznawania zaburzenia osobowości z pogranicza według ICD-10
i DSM-IV-TR (przedruk z [16] za zgodą Wydawcy)
Table 1. Comparison of diagnosing criteria of borderline personality disorder according to ICD-10 and
DSM-IV-TR (reprinted with permission of [16])
ICD-10 DSM-IV-TR
OSOBOWOŚĆ CHWIEJNA EMOCJONALNIE ZABURZENIE OSOBOWOŚCI Z POGRANICZA
Typ impulsywny Utrwalony wzorzec niestabilności relacji
interpersonalnych, obrazu „ja” i emocji oraz
znacznej impulsywności, który pojawia się
we wczesnej dorosłości i ujawnia w różnych
kontekstach, na co wskazuje co najmniej pięć
z poniższych kryteriów:
1. gorączkowe próby uniknięcia opuszczenia —
rzeczywistego lub wyimaginowanego. Uwaga:
nie uwzględniać zachowań samobójczych
i samookaleczeń, o których mowa w kryterium 5
2. wzorzec niestabilnych i intensywnych relacji
interpersonalnych, który cechuje na przemian
skrajne idealizowanie i dewaluowanie innych;
3. zaburzenie tożsamości: znaczący i trwały brak
stabilności obrazu lub poczucia „ja”
4. impulsywność w co najmniej dwóch potencjalnie
szkodliwych dla jednostki obszarach aktywności
(np. wydawanie pieniędzy, seks, nadużywanie
substancji psychoaktywnych, nieostrożna jazda,
napady obżarstwa). Uwaga: nie uwzględniać
zachowań samobójczych i samookaleczeń,
o których mowa w kryterium 5
5. powtarzające się zachowania, gesty lub groźby
samobójcze bądź samookaleczenia
6. niestabilność emocjonalna spowodowana
silną reaktywnością nastroju (np. silne stany
dysforyczne, drażliwość lub lęk, trwające zwykle
kilka godzin, rzadko dłużej niż kilka dni)
7. utrzymujące się poczucie pustki
8. nieadekwatna silna złość lub trudności z jej
opanowaniem (np. częste wybuchy złości,
stałe odczuwanie złości, wielokrotne bójki)
9. przemijające objawy paranoidalne lub poważne
objawy dysocjacyjne jako reakcja na stres
A. Spełnione ogólne kryteria zaburzeń
osobowości (F60)
B. Występują co najmniej trzy z następujących,
(przy czym jednym z nich jest 2):
1. wyraźna skłonność do impulsywnych
działań bez uwzględniania ich konsekwencji
2. wyraźna skłonność do kłótliwego
zachowania i do konfliktów z innymi,
w szczególności gdy impulsywne działania
są udaremniane lub krytykowane
3. łatwość wybuchania gniewem lub
przemocą, z niezdolnością do panowania
nad gwałtownymi zachowaniami
4. trudność podtrzymania działań, które
nie wiążą się z natychmiastową nagrodą
5. nastrój niestabilny i kapryśny
Typ z pogranicza
Występują co najmniej trzy objawy z kryterium
B dla typu impulsywnego oraz, dodatkowo,
co najmniej dwa z następujących:
1. niejasny lub zaburzony obraz samego
siebie, własnych celów i wewnętrznych
preferencji (w tym również seksualnych);
2. skłonność do angażowania się w
intensywne i niestabilne związki, często
prowadzące do kryzysów emocjonalnych
3. usilne próby uniknięcia doświadczenia
porzucenia
4. powtarzające się groźby lub działania
samouszkadzające
5. stałe uczucie pustki wewnętrznej
diagnostycznych w mającej się ukazać w 2012 roku
klasyfikacji DSM-V proponuje „rewolucję” w sposo-
bie diagnozowania zaburzeń osobowości, która ma
dotyczyć również osobowości z pogranicza. Wstęp-
ne propozycje dotyczą połączenia klasyfikacji typo-
logicznej i wymiarowej. Typ osobowości z pogra-
nicza (nie: zaburzenie) określany byłby na podsta-
wie oceny klinicysty, w jakim stopniu (skala 5-stop
niowa) wyodrębnione dla osobowości z pogranicza
cechy oddają funkcjonowanie badanej osoby. Cechy
pogrupowane byłyby w cztery obszary: negatywnej
emocjonalności (labilność emocjonalna, depresyjność,
niska samoocena, lęk przed separacją, samouszko-
dzenia, lękowość), antagonizmu (wrogość, agresywne
zachowania), rozhamowania (impulsywność), schi-
zotymii (gotowość do dysocjacji) [5].
Celem zmian w DSM-V jest uwzględnienie i ograni-
czenie problemów wynikających ze stosowania arbi-
tralnie uznanych kryteriów DSM związanych z czę-
stym współwystępowaniem wielu zaburzeń osobo-
wości, niestabilnością kryteriów diagnostycznych dla
wielu dotychczas wyodrębnianych zaburzeń.
Diagnostyka różnicowa
i współwystępowanie zaburzeń
Do czasu dopracowania kryteriów DSM-V diagno-
styka odbywa się w ramach obowiązujących syste-
mów klasyfikacyjnych. Obszary diagnostyki różnico-
wej dotyczą przede wszystkim odpowiedzi na pyta-
nie, czy — myśląc według systemu DSM-IV — mamy
do czynienia z zaburzeniem osobowości z pograni-
cza na osi II, a dodatkowo występuje rozpoznanie
zaburzenia na osi I, czy też występujące u pacjenta
problemy dają się wyjaśnić wyłącznie diagnozą za-
burzenia na osi I.
Diagnostyka różnicowa dotyczy całego spektrum za-
burzeń psychicznych. W wielu przypadkach decydu-
jące (ale i najtrudniejsze) jest rozstrzygnięcie pierwot-
ności pewnych objawów wobec innych. Na przykład
samouszkodzenia i nadużywanie substancji psycho-
aktywnych mogą być rozumiane jako strategia radze-
nia sobie z negatywnymi emocjami, których intensyw-
ność dominuje w osobowości z pogranicza. Ze wzglę-
du na długotrwały przebieg, obejmujący wiele aspek-
tów funkcjonowania, współwystępowanie osobowo-
ści z pogranicza oraz innych zaburzeń należy uznać
raczej za zjawisko typowe niż za wyjątek [4].
Istnieje wiele modeli wyjaśniających współwystępo-
wanie zaburzeń psychicznych — począwszy od arte-
faktu, wynikającego z niedoskonałości kryteriów dia-
gnostycznych, poprzez modele: podatności (uwraż-
liwienia, np. zaburzenie osobowości z pogranicza
uwrażliwia na wystąpienie depresji), ciągłości (np.
zaburzenie osobowości z pogranicza może być sub-
klinicznym przejawem wolno rozwijających się za-
burzeń afektywnych), komplikacji (np. zaburzenie
osobowości z pogranicza może być konsekwencją
depresji w dzieciństwie lub wieku młodzieńczym),
wspólnego trzeciego czynnika (np. zarówno w etio-
logii zaburzenia stresowego pourazowego, schizo-
frenii, jak i osobowości z pogranicza można zaob-
serwować doświadczenie przemocy w dzieciństwie)
czy też model spektrum, gdzie oba zaburzenia mogą
być wyrazem podobnej podatności genetycznej lub
biologicznej [4, 6]. W wielu zaburzeniach można
doszukać się wspólnego podłoża etiologicznego.
Na podobieństwo zaburzenia osobowości z pogra-
nicza do schizofrenii i zaburzeń z kręgu schizofrenii
mogą wskazywać: podejrzliwość, przejściowe obja-
wy paranoidalne, objawy dysocjacyjne, samouszko-
dzenia. W diagnostyce różnicowej należy uwzględ-
nić: ograniczenie w czasie objawów quasi-urojenio-
wych, lepsze ogólne funkcjonowanie, „żywą” emo-
cjonalność — brak objawów negatywnych w osobo-
wości z pogranicza.
Wspólne dla zaburzeń afektywnych i osobowości
z pogranicza będą intensywne wahania nastroju
i myśli samobójcze. Różnice dotyczą czasu utrzymy-
wania się zmian nastroju — w osobowości z pogra-
nicza zmienność dotyczy często godzin lub kilku dni,
w zaburzeniach nastroju kryterium minimalnego cza-
su utrzymywania się objawów to 2 tygodnie dla de-
presji i minimum tydzień dla manii. W zaburzeniach
nastroju pacjenci skarżą się na smutek, przygnębie-
nie i/lub anhedonię, natomiast wyrażana wprost skar-
ga na dotkliwe uczucie „pustki” charakteryzuje oso-
bowość z pogranicza. Niektórzy autorzy postulowali
uznanie osobowości z pogranicza za podtyp zabu-
rzenia afektywnego dwubiegunowego, zwłaszcza
typu „o szybkiej zmianie faz”. Argumentem przeciwko
włączaniu osobowości z pogranicza do zaburzeń
nastroju jest między innymi reakcja na farmakotera-
pię — intuicyjnie logiczne stosowanie stabilizatorów
nastroju nie przyniosło oczekiwanych, równie wyra-
zistych jak w zaburzeniach nastroju efektów terapeu-
tycznych.
Dwie trzecie osób z zaburzeniem osobowości z po-
granicza spełnia również kryteria nadużywania sub-
stancji psychoaktywnych. Osoby z zaburzeniem oso-
bowości częściej rozpoczynają przyjmowanie substan-
cji w młodym wieku i uzależnienie charakteryzuje się
u nich cięższym przebiegiem. Warto wspomnieć
o popularnym, choć nieznajdującym odzwierciedlenia
w systemach klasyfikacyjnych konstrukcie: dorosłych
dzieciach alkoholików (DDA). Wiele cech osobowo-
ści z pogranicza uważanych jest przez terapeutów
uzależnień za cechy charakteryzujące DDA.
Współwystępowanie osobowości z pogranicza z za-
burzeniami lękowymi dotyczy szczególnie zaburze-
nia stresowego pourazowego (PTSD, post traumatic
stress disorder). Wiele objawów PTSD występuje rów-
nież w osobowości z pogranicza — objawy dysocja-
cyjne, uczucie odrętwienia i pustki, wybuchy złości.
Trauma, która z definicji jest warunkiem sine qua
non rozpoznania PTSD, zajmuje też znaczące miej-
sce w etiologii zaburzenia osobowości z pogranicza,
a praca z traumą jest elementem większości terapii
tego zaburzenia osobowości. Istnieją zwolennicy
poglądu, że zaburzenie osobowości z pogranicza sta-
nowi jedynie odmianę PTSD powstałą w reakcji na
specyficzny rodzaj wydarzeń traumatycznych — dłu-
gotrwałe nadużycia, zwykle w dzieciństwie, głównie
w sferze seksualnej, dokonywane przez sprawców
z kręgu rodzinnego ofiary. W latach 90. XX wieku
toczyła się żywa dyskusja na temat wprowadzenia
odrębnej kategorii diagnostycznej — complex PTSD.
Postulowane kryteria diagnostyczne nakładały się na
opis osobowości z pogranicza. Był to argument, który
zgodnie z zasadą brzytwy Ockhama, przeważył o nie-
wprowadzaniu odrębnej kategorii diagnostycznej
complex PTSD do DSM-IV, a potem do DSM-IV-TR.
Jak bowiem stwierdzono na podstawie wyników ba-
dań, większość osób, o których można byłoby my-
śleć w kategoriach complex PTSD, spełniała kryteria
jednego lub obu istniejących już zaburzeń — PTSD
i/lub zaburzenia osobowości z pogranicza [7].
Jak podkreśla Parris, częstość doświadczeń trauma-
tycznych stwierdzana u osób z osobowością z po-
granicza nie wystarcza do uznania ich za przyczynę
zaburzenia [2]. Obserwacje klinicystów nie uwzględ-
niają bowiem osób, które pomimo doświadczeń trau-
matycznych w dzieciństwie nie wykazują zaburzeń
psychicznych w wieku dorosłym. A zjawisko to wy-
stępuje u 80% osób, które doświadczyły urazu, czyli
odporność psychiczna — rezyliencja — jest raczej
normą. Co zatem wiadomo o przyczynach powsta-
wania osobowości z pogranicza?
Etiologia
Wobec kosztów ponoszonych przez osoby cierpiące
na osobowość z pogranicza i ich bliskich badacze
nie ustawali w poszukiwaniach odpowiedzi na pyta-
nie o przyczynę tego zaburzenia. Badano mózg —
jego strukturę i funkcjonowanie w zaburzeniu oso-
bowości z pogranicza. Testowano również hipotezy
ważne z punktu widzenia koncepcji psychologicz-
nych. Za potencjalnych „sprawców” zaburzenia uzna-
wano uwarunkowania genetyczne, zaburzenia rów-
nowagi neurotransmiterów, zaburzenia struktury
mózgu, urazy wczesnodziecięce i wreszcie — rodzaj
relacji z rodzicami. etc.
|
Zablokowano
